2020年12月13日23时27分，安提瓜和巴布达籍集装箱船“OXX”轮（载1285TEU）自上海港驶往孟加拉国吉大港途中，在长江口深水航道出口航行时，与在长江口深水航道进口航行拟驶往南通港的中国籍集装箱船“新XX”（载704TEU）发生碰撞，事故导致“新其盛69”轮船体破损并倾覆，船上16人落水后5人死亡、3人失踪。

碰撞前约90秒，“OXX”轮值班水手发现本船随动操舵系统失灵，即：无论如何操纵舵轮，舵角均位于左舵20°位置，船舶快速向左转向。随动操舵系统故障后，船长立即命令三副切换至非随动操舵模式，并使用非随动手柄操舵，但发现舵角仍位于左舵20°位置。

船长判断舵机故障，立即将车钟从“全速进”逐步拉至“停车”后再全速倒车，并通知机舱准备舵机间应急操舵，命令三副在VHF频道通报舵机失控信息。约23时27分两船发生碰撞。

1.操舵装置系统简介

“OXX”轮使用HATLAPA公司生产的TRION100-35°型操舵仪，采用Raytheon操舵系统。该操舵系统提供自动操舵（AUTOPOLIT）、随动操舵（FU）和非随动操舵（NFU）模式。上述3种模式可以通过驾驶台面板上的转换开关进行人工切换。

2.操舵装置故障原因

调查人员登轮对船舶操舵系统测试时发现，“OXX”轮随动操舵模式故障，但其自动操舵模式和非随动操舵模式工作状态均正常。

1.“OXX”轮应急手册对舵机故障情况的应急操作步骤中，未包含随动模式故障时转换至非随动模式的操作步骤，也未确定转换模式和操作非随动手柄的负责人，仅简单描述由船长领导和组织应对舵机故障情况。

2.“OXX”轮使用HATLAPA公司生产的TRION100-35°型操舵仪，采用Raytheon操舵系统。Raytheon操舵系统产品说明书中对其操舵系统的维护保养没有提出明确要求。

3.“OXX”轮舵机保养记录发现，其保养记录与实际舵机运行情况不符。

一、船公司

1.加强新聘和转岗船员的职责熟悉培训，在新聘转岗驾驶员和高级水手的“开航前指令”中，增加开航前熟悉本船操舵模式转换的具体内容。

2.认真开展船舶开航前自查工作，将开航前试舵和驾驶室操舵模式转换试验列入开航前必查项目，明确专人负责。

3.优化细化应急操舵演习内容和流程，每次应急操舵演习应包含驾驶室3种操舵模式应急切换演练内容，确保驾驶人员能熟练操作。

4.完善单船操作手册，增加驾驶室操舵系统的操作规程，增加和细化随动操舵模式故障后的应急转换操作程序，明确驾驶室值班人员的应急操作职责。

5.加强船员在岗培训，针对船舶在狭水道、通航密集水域操舵装置失灵导致船舶失控的情况，定期进行应急演练培训，提升船舶驾驶人员尤其是船长的应急指挥和操作能力，提高驾驶台值班人员的情景意识、团队协作和应急反应能力，提升驾驶台资源管理能力。

6.全面开展船舶和设备隐患排查工作；优化细化船舶年度和月度维护保养计划，将船舶操舵装置纳入维护保养计划；船舶领导和公司岸基管理人员要加强监督检查，确保船舶维护保养工作做实做真。

7.针对本案例中操舵装置电位器转柄随舵轮转动造成紧固螺母松动、定位销移位，出现“随动操舵”失效的情况，全面检查公司装有同型设备的船舶是否有类似的问题隐患。

二、船舶设计制造单位

1.新造船舶设计和设备选型时，应关注本次操舵系统故障的同型产品的质量隐患问题，优先选用可靠性高的操舵系统。

2.重新评估并优化该类型操舵模式选择开关以及非随动操舵手柄面板的设计，应当科学设计和布置相关操作开关和手柄，确保突发紧急情况时，操舵人员能快速和准确地进行应急转换操作。

针对操舵装置故障引发的水上交通事故，事故调查人员在深入分析的基础上，对SOLAS公约中涉及操舵装置及操舵控制系统的相关安全技术标准进行了研究，并向国际海事组织提交了提案，指出有必要全面审议有关操舵装置及操舵控制系统的相关安全技术标准，特别是关注船舶操舵装置及操舵控制系统的安全技术标准是否已经满足狭水道内大型船舶航行和近距离船舶会遇时的航行安全。