6月2日，一艘满载的散货船在领航员的带领下驶出航道，驾驶台上有一名瞭望人员和舵手。船长不时出现在驾驶台上，但未能与航行团队整合成一起。

　　在一个位置，领航员降低了船速，以使尾流不会影响附近停泊的木屑驳船。他没有将降低船速的原因告知瞭望人员。随后，他用手机联系了一艘进港船只的引航员，安排了一次右舷到右舷的会船，因为这更适合于他们的装载情况和狭窄航道中的可用深度。他并没有将这一安排告知驾驶台，驾驶台也没有询问任何问题。

　　由于减速降低了舵效，领航员一度下令左满舵，全速前进。船长刚回到驾驶台上，领航员将右舷到右舷的会船安排告诉了他。大约26秒后，领航员下令正舵，然后右舵20。舵手口头上确认了这一点，但无意中操舵成左舵20，而不是右舵20。这个错误没有被驾驶台的其他成员注意到。

　　领航员下令右满舵。舵手没有意识到他的错误开始左舵。认识错误后，他才右满舵。领航员和船长前去驾驶台左侧查看船身。该船在离停靠的驳船一米之内通过，但没有撞到他们。

　　然而，该船在木片码头附近的岩底上刮了一下。两个水箱内有进水。

　　经验教训

　　在领航期间，错误的操舵或错误的操舵指令是两个容易犯的错误。驾驶台应始终采用闭环通信，但也要理所当然的需要目测验证命令和执行情况。

　　良好的驾驶台资源管理（BRM）就是让团队始终处于闭环状态。